О проекте Администратор сайта - E-mail: polisomsrf@gmail.com

 

Доверенность на оформление и получение полиса ОМС

(примерная форма)

 в ряде регионов может рекомендоваться несколько иная форма,

поэтому целесообразно уточнять на сайтах выбранных страховых компаний


 

 

ДОВЕРЕННОСТЬ

Место выдачи доверенности

 

Дата выдачи

 

 

Я,

 

 

года рождения,

родившийся в

 

(число, месяц, год рождения)                                                                                                                            (место рождения)

 

являющийся гражданином

 

                                                                                           (указывается страна либо указывается «лицо без гражданства»)

документ, удостоверяющий личность[1]

 

серия

 

 

выдан (кем):

 

 

дата выдачи:

 

вид на жительство[2]

 

зарегистрированный по месту жительства по адресу:

 

 

дата регистрации:

 

зарегистрированный по месту пребывания по адресу:

 

 

дата регистрации:

 

СНИЛС:

 

Контактная информация:

(номер телефона, адрес эл. почты)

 

настоящей доверенностью уполномочиваю гр.

 

 

являющегося

 

 

 

                                                      (указывается отношение к застрахованному лицу)

документ, удостоверяющий личность[3]

 

серия

 

 

выдан (кем):

 

 

дата выдачи:

 

Контактная информация:

(номер телефона, адрес эл. почты)

 

 

 

представлять мои интересы в _____________________________________________ (наименование страховой компании) по вопросам, связанным с осуществлением моих прав и исполнением обязанностей в сфере обязательного медицинского страхования, для чего предоставляю ему (ей) следующие права:

·право зарегистрировать меня (моего ребенка) в ________________________ (наименование страховой компании) в качестве застрахованного лица;

·право оформления и подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;

·право получения полиса обязательного медицинского страхования;

·право подачи, получения и подписания любых необходимых документов, связанных с оформлением и получением полиса ОМС;

·право выполнения иных юридических и фактических действий, связанных с исполнением настоящего поручения.

 

Доверенность выдана сроком на

 

без права передоверия [4].

Полномочия и подпись представителя

 

удостоверяю.

                                                                                                                             (подпись представителя)

_______________________                (____________________________________)


 

[1] паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца, паспорт иностранного гражданина;

[2] для иностранного гражданина, для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации;

[3] паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца, паспорт иностранного гражданина;

[4] максимальный срок доверенности – 3 года

 

 
 
 

Полис ОМС

Оформить полис ОМС

Полис ОМС для ребёнка

Полис ОМС для новорожденного

Полис ОМС для работающих

Полис ОМС для неработающих

Полис ОМС без прописки

Полис ОМС для иностранца

Полис ОМС по доверенности

Где получить полис ОМС