Адвокат в мире медицины
Многие считают, что страховая медицинская компания просто выдает полисы ОМС, которые нужно предъявлять при обращении в поликлинику или другое медицинское учреждение. Но за последние годы она стала помощником и настоящим «медицинским адвокатом» граждан.
Об этом рассказал директор Санкт-Петербургского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» Фёдор Михайлов.
Кто такие страховые представители и как воспользоваться их помощью?
Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации. Их основной их функцией является информационное сопровождение и защита прав застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи. Существует три уровня страховых представителей. Первый уровень – сотрудники контакт-центра. Они отвечают на такие вопросы, как получение и замена полисов, выбор поликлиники и врача, часы работы того или иного офиса.
Если вопрос более сложный и касается медицинских проблем, его адресуют страховому представителю второго уровня. Они проконсультируют по вопросам сроков ожидания помощи и диагностических услуг, направлений к узким специалистам, отвечают за приглашение на диспансеризацию и обработку её итогов, помогут в разрешении конфликтной ситуации, в написании жалобы. Страховые представители третьего уровня - врачи-эксперты, которые индивидуально работают с застрахованными гражданами, решают вопросы, требующие проведения экспертизы и контроля качества. По результатам проведенной диспансеризации они анализируют своевременность их диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций врачей. Если по итогам диспансеризации человек попадает в группу здоровья, требующую наблюдения со стороны медицинских работников, то эти специалисты отслеживают, придерживается ли он назначений и указаний врача. Конечно особого внимания требуют пациенты с сахарным диабетом, новообразованиями, люди, перенесшие инфаркты и инсульты. Снижение уровня инвалидности и преждевременной смертности от этих заболеваний - вот цель, к которой мы стремимся, поэтому все случаи оказания им медицинской помощи находятся под контролем наших экспертов. Еще одной задачей страхового представителя является контроль сроков и своевременности наблюдения у врача уже после перенесенных пациентами заболеваний.
Кто может помочь непосредственно в медицинской организации?
При возникновении вопросов при получении медицинской помощи непосредственно в медицинской организации вам поможет находящийся там страховой представитель. При этом не имеет значения, в какой страховой компании застрахован человек. Страховой представитель окажет необходимую помощь, ответит на вопросы, расскажет о видах медицинской помощи, правах и обязанностях в сфере ОМС. Это универсальные помощники, которые помогут разобраться в вопросах и проблемах пациентов, а также при необходимости примут активное участие в их разрешении.
С какими вопросами чаще всего обращаются к страховым представителям?
За 9 месяцев 2019 года в страховую компанию поступило более 15 000 устных и письменных обращений. За консультациями по различным вопросам обратилось более 14 800 человек. Из 92 письменных жалоб 62 признаны обоснованными. Основные причины обращений - жалобы на ненадлежащее оказание медпомощи, организацию работы медицинской организации, невозможность попасть на прием к узким специалистам, взимание денег за медицинские услуги или пассивное понуждение к платным услугам. На практике спорные случаи разрешаются, как правило, в досудебном порядке, но бывает, что специалисты страховой компании принимают участие в судебных заседаниях по искам к медицинским организациям.
Статья предоставлена ООО "СМК РЕСО-Мед"